Genel sağlık sigortası uygulamasında ‘ilave ücret’ esasları

Sosyal Güvenlik Kurumu’nun en önemli hizmetlerinden biri de genel sağlık sigortası uygulamasıdır. Toplumun yüzde 99’una yakını, bu sigorta kolu kapsamına alındı. Öyle ki uygulama, sadece vatandaşlarımızla sınırlı kalmayıp ülkemizde öğrenim gören yabancı öğrencilerle ikamet eden yabancıları bile kapsıyor. Kurum, sağlık hizmetlerini ülkemizde bulunan kamu hastaneleri, üniversite hastaneleri, vakıf üniversite hastaneleri, özel hastaneler ve diğer sağlık hizmeti sunucularıyla yaptığı sözleşmeler muvacehesinde ifa ediyor.

Vakıf üniversiteleri ve özel hastaneler, kamu hastanelerinden farklı olarak SGK tarafından belirlenen oranı geçmemek kaydıyla tedavi ettikleri hastalar nedeniyle hem SGK’dan sözleşme mukabili ücret alıyor hem de hastalardan ilave ücret alma imkanına sahip bulunuyor. Ayrıca, üniversite hastanelerinde de öğretim üyelerinin mesai saatleri dışında verdikleri sağlık hizmetleri için ilave ücret alınabiliyor. Sağlık hizmeti sunucuları tarafından, SGK’nın finansman sağlamadığı sağlık hizmetleri için talep edilen ücretler ise ilave ücret kapsamına girmiyor.

İlave ücret alma hakkına sahip olan sağlık hizmeti sunucularının, sunduğu sağlık hizmetleri öncesinde, alacağı ilave ücrete ilişkin olarak hasta veya hasta yakınının yazılı onayını almaları gerekiyor.

İLAVE ÜCRETİN AZAMİ TUTARI

Kamu hastaneleri ve sağlık hizmeti sunucuları dışında kalan vakıf üniversiteleri dahil sözleşmeli özel hastaneler ve sağlık hizmeti sunucuları tarafından SGK Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunca belirlenen sağlık hizmetleri bedeline ek olarak, genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü oldukları kişilerden sağlık hizmeti sunucularının giderleri ve ürettikleri sağlık hizmetlerinin maliyetleri, yapılan sübvansiyonlar gibi kriterler dikkate alınarak, bu bedellerin iki katına kadar alınabilecek ilave ücretin tavanını belirlemeye Cumhurbaşkanı yetkili bulunuyor. Yükseköğretim kurumlarına ait sağlık hizmeti sunucularında öğretim üyeleri tarafından mesai saatleri dışında bizzat verilen sağlık hizmetleri için SGK tarafından belirlenmiş sağlık hizmetleri bedelinin bir defada asgari ücretin iki katını geçmemek üzere;

* Poliklinik muayenelerinde en fazla iki katı,

* Diğer hizmetlerde en fazla bir katı kadar ilave ücret alınabiliyor.

Sağlık Bakanlığı ve bağlı kuruluşlarına ait sağlık tesisleri ve üniversitelere ait ilgili birimlerin birlikte kullanımına ilişkin protokolü bulunan sağlık hizmeti sunucularında öğretim üyeleri tarafından ilave ücret alınmıyor.

KİMLERDEN ALINMAZ?

İlave ücret alınmayacak kişilerin kimler olduğu, sağlık hizmetlerinin neler olduğu ile otelcilik hizmetlerinde ve istisnai sağlık hizmetlerinde ilave ücret uygulamasının nasıl yapılacağı SGK tarafından tanımlanmıştır. Örneğin; gazi ve şehit yakınları, istiklal madalyası sahipleri, harp malulleri, 1005 sayılı kanun hükümlerine göre şeref aylığı alan kişiler ile bakmakla yükümlü olduğu kişilerden ilave ücret alınmıyor.

İlave ücret uygulamasına ilişkin tüm detaylar ile vatandaşlardan hangi özel hastanede, ne kadar ilave ücret alınabileceğine ilişkin bilgilere SGK’nın resmi internet sitesi olan www.sgk.gov.tr adresinde, E-SGK menüsü altında, Mobil Uygulamalar sekmesinde yer alan Hastaneni Seç Doktoruna Ulaş uygulaması ile erişmek mümkün.

ACİL SERVİS HİZMETLERİ

Genel olarak Sağlık Uygulama Tebliği’nin katılım payı alınmayacak sağlık hizmetleri ile ilave ücret alınmayacak sağlık hizmetlerine ilişkin hükümlerine göre, SGK ile sözleşmeli veya sözleşmesiz sağlık hizmet sunucuları tarafından sunulan acil sağlık hizmetlerinden dolayı kişilerden katılım payı ve ilave ücret alınmıyor.

Hastanın acil servislerde 24 saat içinde stabilizasyonu esastır. Hastanın acil servise başvurusundan itibaren 24 saat içinde stabilize edilerek ilgili kliniğe yatışı ya da başka bir sağlık hizmeti sunucusunun yataklı kliniğine sevk edilmesiyle acil hal sona eriyor. Acil servislerden kabul edilerek doğrudan uygulanan acil girişimsel işlemler ile 24 saat içinde acil gözlem ünitelerinde uygulanan tüm sağlık hizmetleri için ilave ücret alınması mümkün değil. Ancak acil servis hizmeti gerektirmediği halde sırf acilden giriş olması, ilave ücret alınmasına engel teşkil etmeyecek.

Hastadan ilave ücret alınabilmesi için hastaya/hasta yakınına acil halin sona erdiğine ve müteakip işlemlerin ilave ücrete tabi olduğuna ilişkin ‘Acil Halin Sona Ermesine İlişkin Bilgilendirme Formu’ kullanılarak, yazılı bilginin imza karşılığı verilmesi zorunludur.

İLAVE ÜCRET ALINMAYACAK HASTALIKLAR

Acil servis hastaları dışında aşağıdaki hastalık ve tedavilerde de ilave ücret alınması yasaklanmıştır. Buna göre, başta yoğun bakım ve yanık tedavisi olmak üzere şu hizmetlerden ilave ücret alınmaması gerekiyor:

* Kanser tedavisi (radyoterapi, kemoterapi, radyo izotop tedavileri),

* Yenidoğana verilen sağlık hizmetleri,

* Organ, doku ve kök hücre nakillerine ilişkin sağlık hizmetleri,

* Doğumsal anomaliler için yapılan cerrahi işlemlere yönelik sağlık hizmetleri,

* Hemodiyaliz tedavileri,

* Kardiyovasküler cerrahi işlemler (İstisnai sağlık hizmetlerinde belirtilen işlemler hariç),

* SUT eki listesindeki işitsel implant işlemleri,

* SUT eki listesinde yer alan işlemler,

* Pandemi süresince pandemi olgularının tanı ve tedavileri.

İstanbul Ticaret Odası Gazetesi | İsa KARAKAŞ

Genel sağlık sigortası uygulamasında ‘ilave ücret’ esasları

İşgücü Uyum Programı

İş sağlığı ve güvenliği denetimlerinde kapsam genişletiliyor

İş arama izni toplu kullanılabilir mi?

Çıkış kodu gerçeği yansıtmıyorsa…

Performans nedeniyle iş sözleşmesi feshedilirken hangi kriterler dikkate alınmalıdır?

Depremlerden Etkilenen Bazı Yerler İçin Mücbir Sebep Halinin Uzatılmasına İlişkin Duyuru

Afet Bölgesinde Yapılacak Uygulamalar Hakkında

18 yaş altı çalışanların sigortalılığı ve önemli bir yargı kararı

SGK’ya olan borçlarda zamanaşımını kesen ve durduran haller

İhbar tazminatı ve yeni işverenin sorumluluğu